Revista+Española+de+Cardiología



= **__ Novedades en hipertensión arterial y diabetes de 2010 __** = Alberto Corderoa; Lorenzo Fácilab; Ángeles Alonsoc; Pilar Mazónd

**a** ección de Hipertensión Arterial, Grupo de Trabajo Corazón y Diabetes, Grupo de Trabajo Cardiorrenal. Departamento de Cardiología, Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España **b** Sección de Hipertensión Arterial, Grupo de Trabajo Corazón y Diabetes, Grupo de Trabajo Cardiorrenal.Departamento de Cardiología, Hospital Provincial de Castellón, Castellón de la Plana, España **c** Sección de Hipertensión Arterial, Grupo de Trabajo Corazón y Diabetes, Grupo de Trabajo Cardiorrenal.Departamento de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España **d** Sección de Hipertensión Arterial, Grupo de Trabajo Corazón y Diabetes, Grupo de Trabajo Cardiorrenal.Departamento de Cardiología, Hospital Complejo Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España // Rev Esp Cardiol.2011; 64(Supl.1) :20-9 //

**INTRODUCCIÓN**

Las novedades en el campo de la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) del año 2010 han estado marcadas por la búsqueda de consensos sobre los objetivos de control de la presión arterial (PA) y los criterios diagnósticos de DM. Ambos factores de riesgo siguen generando debates y conocimiento acerca de su gran implicación en la enfermedad cardiovascular (ECV)1. En 2010 destaca la publicación de los nuevos criterios diagnósticos de la American Diabetes Association (ADA)2 y la adaptación de las guías de HTA de la Sociedad Europea de Hipertensión3, además de los resultados de varios ensayos clínicos y metaanálisis que profundizaron en el conocimiento del tratamiento de la HTA y la DM.


 * EPIDEMIOLOGÍA Y RIESGO CARDIOVASCULAR**


 * Hipertensión arterial**

El análisis comparativo de los últimas encuestas nacionales de salud estadounidenses NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)4 ha demostrado que la prevalencia de HTA en la última década no ha aumentado, y se ha frenado la tendencia creciente de décadas posteriores (fig. 1); sin embargo, sí se ha observado un aumento significativo en el control de la HTA, lo que supone un gran avance en la prevención cardiovascular. Algunas estimaciones poblacionales publicadas en 2010 han tratado de cuantificar la relevancia derivada del control de la HTA para la prevención integral de la ECV.

**Figura 1.** Prevalencia y control de la hipertensión arterial (HTA) observada en tres cortes del NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). El análisis realizado en el condado de Ontario, Canadá, demostró que entre 1994 y 2005 se produjo una reducción del 35% en la mortalidad por cardiopatía isquémica y el 48% de este descenso se produjo por el control de los factores de riesgo5; como se muestra en la figura 2, el control de la HTA supuso un 20% de la reducción en la mortalidad. Por otra parte, los investigadores del estudio EPIC-Norfolk (The European Prospective Investigation of Cancer-Norfolk) encontraron que la inclusión de los valores de PA en la estratificación del riesgo de sujetos sin enfermedad cardiovascular ni DM mejoraba la adaptación y la rentabilidad de los programas de prevención6.



**Figura 2.** Efecto del control de los factores de riesgo en la mortalidad por cardiopatía isquémica. HTA: hipertensión arterial. Respecto a las estrategias poblacionales, merece la pena mencionar el subanálisis del estudio PREMIER, que demuestra que la reducción de bebidas azucaradas en la dieta se asocia a reducciones significativas en la PA, independientemente de la reducción de peso7; concretamente, la eliminación de una de esta bebidas al día condicionó reducciones de 1,8 mmHg (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,2-2,4) en la PA sistólica y 1,1 mmHg (IC del 95%, 0,7-1,4) en la diastólica los siguientes 18 meses. En este sentido se enmarcan también los datos del registro EPYCAM desarrollado por la Sección de HTA de la Sociedad Española de Cardiología, que incluyó a 1.957 pacientes con HTA, de los que el 43,9% presentaba alguna alteración del metabolismo de la glucosa. Los pacientes recibieron recomendaciones habituales acerca del estilo de vida y la alimentación y fueron reevaluados a los 6 meses; se observó que quienes perdieron más del 5% de su peso fueron los únicos que consiguieron descensos significativos en glucemia basal, lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos8; más aún, el 15,8% de estos normalizó su glucemia basal. Por otra parte, el seguimiento de la cohorte del SUN (Seguimiento de la Universidad de Navarra) atribuyó al tratamiento con aspirina (//hazard ratio// [HR] = 1,45; IC del 95%, 1,02-2,04) y analgésicos (HR = 1,69; IC del 95%, 1,28-2,23) un mayor riesgo de HTA9. Un subanálisis del estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) evidenció que el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda se asociaba a mayor riesgo cardiovascular, especialmente cuando aparecían de forma conjunta los criterios de voltaje y sobrecarga (fig. 3)10. Además, otro subanálisis del mismo estudio mostró que la reducción de la masa ventricular izquierda es atribuible únicamente a la reducción de la PA y no al efecto diferencial del inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o el antagonista del receptor de la angiontesina II (ARA-II)11; además, la reducción fue mayor cuanto mayor fuera la masa al inicio del estudio.



**Figura 3.** Valor pronóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en los pacientes del estudio ONTARGET. La enfermedad vascular cerebral es una de las complicaciones cardiovasculares más estrechamente ligadas a la HTA, además de ser la manifestación que produce mayor grado de limitación funcional y de la calidad de vida1. En 2010 se publicaron los resultados del estudio INTERSTROKE, que demostraron que la HTA es el factor que condiciona de forma aislada mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (//odds ratio// [OR] = 2,64; IC del 99%, 2,26-3,08); la porción poblacional atribuible a la HTA sería del 34,6% (IC del 99%, 30,4-39,1)12. Por otra parte, el registro FAPRES evaluó la prevalencia de fibrilación auricular, una de las causas más frecuentes de accidente cerebrovascular cardioembólico, en pacientes con HTA reclutados en consultas ambulatorias; se halló una prevalencia del 10,3%13. Entre sus hallazgos destacan la identificación de la asociación entre dicha arritmia y el consumo de alcohol, la presencia de cardiopatías o hipertrofia ventricular izquierda. Además, los autores observaron que únicamente el 40,6% de los pacientes con criterios de anticoagulación seguía este tratamiento. Por último, es destacable la publicación a finales de 2009 de una reevaluación de las directrices europeas de 2007 sobre el tratamiento de la HTA de la Sociedad Europea de Hipertensión3. La principal novedad es que no recomiendan unos objetivos de PA tan estrictos como en ediciones anteriores, con base en que, aunque los análisis //post-hoc// de los principales ensayos clínicos avalan que se produce una reducción proporcional de la incidencia de eventos cardiovasculares con la disminución progresiva de la PA hasta cifras en torno a 120/75 mmHg, el beneficio adicional en los niveles más bajos es muy pequeño y existe la posibilidad del fenómeno de «curva en J» en los pacientes con ECV avanzada, sobre todo cardiopatía isquémica. Tras revisar la evidencia disponible, se recomendó el objetivo de PA de 130-139/80-85 mmHg, intentando lograr los niveles más bajos de este margen. Respecto a los pacientes de alto riesgo, principalmente los diabéticos, tampoco aconsejan el objetivo de PA < 130/80 mmHg. Cuando se publicó esta actualización aún no se conocían los resultados de la rama de tratamiento de la PA del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), que se comentan en la parte de ensayos clínicos, y en este grupo de pacientes el objetivo de PA recomendado es también 130-139/80-85 mmHg; sigue faltando evidencia para los pacientes ancianos, en los que realmente se desconoce el beneficio de una PA sistólica < 140 mmHg. Por el contrario, en las recomendaciones del último año para el tratamiento de la HTA de las sociedades norteamericanas se mantienen los objetivos previos de intentar cifras de PA < 130/80 mmHg en los diabéticos. La American Diabetes Association (ADA) establece que cuando la PA está en 130-139/80-89 mmHg, se podría dar un margen de 3 meses a los cambios en el estilo de vida, pero si no se alcanza en ese tiempo el objetivo o si la PA es > 140/90 mmHg, deben instaurarse escalonadamente tratamientos con fármacos, comenzado con un IECA o ARA-II14; si no fuera suficiente, debería añadirse un diurético tiacídico o de asa según la función renal, aunque es frecuente que se vaya a necesitar, al menos, un tercer fármaco. En el Canadian Hypertension Education Program también se insiste en el objetivo de PA < 130/80 mmHg en los pacientes con HTA y DM15. La esperada publicación del 8.o Informe del Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, pues el previo es de 2003, tendrá que posicionarse respecto a los objetivos de PA.

Diabetes

En 2010 han destacado las nuevas recomendaciones de la ADA2 para el diagnóstico de la DM, que han supuesto un cambio relevante, puesto que han enmarcado en primer lugar la glucohemoglobina (HbA1c), por primera vez, para el diagnóstico de la DM2. Este giro en los criterios diagnósticos se ha basado en el concepto de que las consecuencias más peligrosas de las alteraciones del metabolismo de la glucosa son la micro y macroangiopatía y no tanto la homeostasis metabólica; por tanto, dado que la incidencia de ECV se eleva de forma exponencial a partir de valores de HbA1c > 6,5% y esta relación no es tan clara con las determinaciones de glucemia, la ADA ha basado el diagnóstico de la DM en la HbA1c. Las recomendaciones actuales para el diagnóstico de DM se presentan en la tabla 1.



Un análisis del NHANES casi simultáneo a la publicación de las guías de la ADA demostró que la utilización de la HbA1c y el test de sobrecarga oral de glucosa han aumentado la precisión en el diagnóstico de la DM, y esto se ha traducido en un aumento de la prevalencia total de DM y una reducción de la de DM no conocida16. Igualmente, demostró que el diagnóstico de DM mediante HbA1c es menos sensible pero más específico que los criterios basados en la glucosa. El registro EPYCAM mostró que la realización del test de sobrecarga oral de glucosa está muy poco extendida en la práctica clínica, puesto que, pese a ser un requisito de inclusión en el estudio, se llevó a cabo únicamente en el 11,9% de los pacientes8. Lo cierto es que este test mostró que el 44,7% de los pacientes que tenían la glucemia basal > 100 mg/dl presentaba intolerancia a los hidratos de carbono y el 22,4%, DM; estos porcentajes fueron significativamente menores en los pacientes que tenían glucemia basal < 100 mg/dl, el 16,4 y el 4,1%, respectivamente. En este campo merece la pena mencionar dos trabajos realizados por grupos españoles. El análisis realizado por los investigadores del Hospital Universitario de Santiago de Compostela demuestra que tanto la glucemia al ingreso como la glucemia en ayunas tienen valor pronóstico al año en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)17 (fig. 4A). Por otra parte, De la Hera et al18 analizaron el valor pronóstico de la DM de nuevo diagnóstico mediante sobrecarga oral de glucosa en pacientes sometidos a angioplastia coronaria percutánea en cualquier contexto, salvo SCA con elevación del segmento ST. Los autores encontraron que el 28,8% presentaba DM ya conocida y únicamente el 29,5% presentaba metabolismo normal de la glucosa, y detectaron nuevos casos de DM en el 16,2% de los pacientes, intolerancia a hidratos de carbono en el 24,5% y glucemia basal alterada en el 1%; sin embargo, en el seguimiento al año se observó que el grupo de peor pronóstico era el de DM ya conocida y no se encontraron diferencias entre los demás grupos (fig. 4B).



**Figura 4.** Principales resultados de tres estudios realizados en España que han evaluado el valor pronóstico de la diabetes o la glucemia en diferentes contextos de la cardiología. Respecto al riego cardiovascular asociado a la DM, en un subanálisis del registro PAMISCA (Prevalencia de Afectación de Miembros Inferiores en pacientes con Síndrome Coronario Agudo)19, la enfermedad arterial periférica, diagnosticada por el índice tobillo-brazo, se demostró equivalente a la presencia DM en pacientes con SCA, y la concomitancia de ambas entidades fue la asociación con peor pronóstico (fig. 5). Estos resultados están en la línea de los del estudio Barbanza-Diabetes, que identificó que los principales determinantes de la mortalidad de los pacientes con DM son la edad, la enfermedad cardiovascular previa, el tratamiento con diuréticos y la albuminuria20.



**Figura 5.** Mortalidad al año de pacientes con síndrome coronario agudo en función de la presencia de diabetes mellitus (DM) y/o enfermedad arterial periférica (EAP). Por otra parte, es destacable el documento de consenso de expertos y metaanálisis publicado conjuntamente por ADA, American Heart Association y American College of Cardiology Foundation en relación con el tratamiento con aspirina para la prevención primaria de la ECV en pacientes con DM21. Desde el año 2007 la ADA recomienda el tratamiento con dosis bajas de aspirina (75-162 mg/día) en todos los pacientes diabéticos de más de 40 años o que tengan algún otro factor de riesgo22. El nuevo documento de consenso analizó la metodología de los cuatro metaanálisis publicados en 200923-26 y realizó un nuevo análisis con la evidencia más actual disponible; se llega a la conclusión de que el tratamiento con dosis bajas de aspirina aporta una reducción muy leve en la incidencia y la mortalidad por ECV, probablemente debido a la gran heterogeneidad en los estudios publicados. Este documento aporta unas recomendaciones al respecto en función del riesgo cardiovascular total de los pacientes con DM (tabla 2).



Por último, se ha mantenido el debate acerca de la relación entre la DM y la mayor incidencia de cáncer, sin que haya quedado claramente establecida la causalidad entre ellas. A pesar de que este ha sido un debate en 2010 por la alarma generada en los pacientes tratados con insulina, actualmente la evidencia científica de esta relación no es concluyente y es difícil determinar si la insulina es la causa de esta asociación o simplemente expresa que hay distintos factores de riesgo presentes en ambas patologías27.


 * Nefropatías**

La aparición de daño renal agudo es una complicación seria en pacientes con ECV o sometidos a cateterismos. Pese a los avances en el conocimiento fisiopatológico de dicha complicación, los beneficios terapéuticos obtenidos han sido mínimos. Esto puede deberse, entre otras cosas, a la carencia de marcadores sensibles, específicos y precoces de insuficiencia renal aguda, lo que hace que en la práctica clínica la evaluación de la creatinina sea el método diagnóstico fundamental, aun asumiendo sus limitaciones como las bajas sensibilidad y especificidad o que no permite una valoración dinámica de los cambios precoces de la función renal. Recientemente, mediante técnicas de genómica, transcriptómica y proteómica, se ha identificado la gelatinasa del neutrófilo asociada a lipocalina (//neutrophil gelatinase-associated lipocalin,// NGAL), cuyo ARNm se incrementa rápidamente en el túbulo renal cuando hay daño agudo y es detectable con relativa facilidad en sangre (en pocos minutos). El NGAL ha sido estudiado en una amplia serie de escenarios clínicos (tras cirugía cardiaca, pacientes críticos, sometidos a infusión de contraste, pacientes en urgencias, población pediátrica, en insuficiencia cardiaca, etc.), como marcador muy sensible, específico y precoz de daño renal agudo28,29. En 2010 se publicó un estudio en el que se valora el valor del NGAL al ingreso de 91 pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca aguda; se demuestra que se comporta como un potente e independiente predictor de insuficiencia renal aguda en el ingreso (OR = 2,18; IC del 95%, 1,36-3,71; p < 0,001)30. Sin embargo, serán necesarios más estudios con más pacientes y en otros escenarios para que este prometedor marcador se utilice en la práctica habitual y especialmente en cardiología. La disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/ min/1,73 m2 o la aparición de microalbuminuria (> 30 mg/g), especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular, es un factor independiente de mal pronóstico. Es destacable la publicación de un metaanálisis que incluyó a más de 1 millón de pacientes provenientes de más de 20 estudios y reforzó esta afirmación31. Además, se extrajeron otras conclusiones muy novedosas, como la observación de que a partir de 10 mg/g ya se produce un incremento de un 30-60% de la mortalidad total y cardiovascular en pacientes con FG > 60 mg/min/1,73 m2, y tanto más cuanto menor es el FG (fig. 6), por lo que es posible que este hallazgo obligue a revisar la definición de los valores de microalbuminuria en un futuro; por otro lado, a la afirmación ya conocida de que si el FG disminuye se incrementa la mortalidad (total y cardiovascular), este metaanálisis añade que los pacientes con FG > 105 mg/min/1,73 m2 presentan un 14% más de mortalidad total que aquellos con un FG entre 60 y 104. Los autores explican este dato tan paradójico porque, en los pacientes con deterioro del estado general que presentan poca masa muscular, la creatinina está disminuida y, por lo tanto, el FG está exageradamente alto, por lo que el FG es más una expresión de su estado general que de su función renal.



**Figura 6.** Resultados del metaanálisis que muestran el riesgo asociado al descenso del filtrado glomerular y la microalbuminuria. CV: cardiovascular.


 * TRATAMIENTO Y ENSAYOS CLÍNICOS**
 * Hipertensión arterial**

Respecto a la observancia de la medicación antihipertensiva, el análisis de los cambios de los tratamientos obtenido mediante la base de datos de más de 700.000 habitantes del condado de Ontario demostró que la familia terapéutica que consigue mayor permanencia en el tratamiento son los IECA, seguidos de los ARA-II y los antagonistas de los receptores de calcio (ACA), en comparación con los diuréticos32; los bloqueadores beta (BB) mostraron mejor cumplimiento a largo plazo que los diuréticos, pero inferior al de las demás familias. Respaldando la superioridad del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona frente a otros antihipertensivos, destaca el metaanálisis de Schneider et al33, que demostró que el tratamiento con IECA o ARA-II disminuye de forma significativa la incidencia de fibrilación auricular; concretamente, un 33% en los pacientes sin antecedentes de fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular y el 45% en los pacientes con antecedentes de esta arritmia cuando se administraban junto con antiarrítmicos. El registro DELTHA (Disfunción Eréctil en pacientes con HTA) fue realizado por la Sección de HTA de la Sociedad Española de Cardiología e incluyó a varones hipertensos tratados con BB34. Se observó que la prevalencia de disfunción eréctil era muy elevada (71%), aunque el 38,1% correspondía a formas leves, y que la prevalencia era menor en los pacientes tratados con nebivolol. Además, gran parte de la asociación de los fármacos con la disfunción eréctil se pudo atribuir a la presencia de ECV, salvo en el caso del nebivolol, que mantuvo una asociación independiente en el análisis multivariable (OR = 0,27; IC del 95%, 0,09-0,87). Este registro también observó diferencias relevantes en la utilización de los diferentes BB en la práctica clínica en función de la presencia de insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica, lo que indica claramente preferencias de unos fármacos frente a otros en cada contexto (fig. 7).



**Figura 7.** Porcentaje de pacientes tratados con cada bloqueador beta en función de la presencia de insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica. El beneficio del tratamiento con ACA en pacientes con HTA está claramente establecido, pero en el contexto de la cardiopatía isquémica crónica se ha mantenido cierto escepticismo, fundamentalmente por el efecto perjudicial de los agentes de vida media corta. El metaanálisis de Bangalore et al35 analizó el efecto de los ACA en pacientes con cardiopatía isquémica crónica y no observó aumentos de la mortalidad por cualquier causa (RR = 0,99; IC del 95%, 0,94-1,05), mortalidad por causa cardiovascular (RR = 1,03; IC del 95%, 0,95-1,11), incidencia de infarto de miocardio (RR = 0,96; IC del 95%, 0,87-1,06) o insuficiencia cardiaca (RR = 0,86; IC del 95%, 0,71-1,05); además, observó una reducción en la incidencia de accidentes cerebrovasculares del 21% (IC del 95%, 0,7-0,89) y del 18% (IC del 95%, 0,72-0,94) en el riesgo de angina. Respecto a la comparación con placebo, los ACA aportaron una reducción en el riesgo de insuficiencia cardiaca del 28% (IC del 95%, 0,73-0,92). Los efectos observados fueron similares con los ACA dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos. Dos ensayos clínicos aleatorizados han evaluado recientemente el efecto en el control de la HTA de programas de seguimiento por enfermería y automediciones. El estudio Telemonitoring and Self-Management of Hypertension Trial (TASMINH2)36 aleatorizó a pacientes con HTA no controlada al seguimiento habitual por su médico de atención primaria o un programa de intervención, en el que los pacientes medían su PA y consultaban con dichos médicos el aumento de dosis o adición de nuevos fármacos antihipertensivos. Al año de seguimiento, los pacientes incluidos en la rama de intervención mostraron mayores de tasas de cambios en la medicación y mejor control de la PA. El estudio RESPONSE, presentado en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología de 2010, aleatorizó a pacientes que habían presentado un SCA en los 8 meses previos a seguimiento estándar o por un equipo de enfermería especializado, con el objetivo de evaluar el control de los factores de riesgo 12 meses después. Al final del seguimiento se observó que los pacientes que recibieron el programa de seguimiento por enfermería presentaron mayor control de la HTA y los valores de LDL, así como mejoras en la dieta y en la práctica de ejercicio físico, aunque no se observaron cambios en el peso.


 * Diabetes mellitus**

Tras la polémica sobre el control estricto de la glucemia y los resultados de diferentes ensayos publicados el año pasado, ya comentados en la revisión de novedades de 200937, este año se han comunicado los resultados de las ramas de tratamiento de la PA y lípidos del estudio ACCORD38,39. Este ensayo se realizó en Estados Unidos y Canadá, con 10.251 pacientes con DM2 de alto riesgo que fueron asignados a tratamiento estándar o intensivo de la glucemia. El estudio se suspendió precozmente en febrero de 2008 debido a la mayor mortalidad en el grupo a tratamiento intensivo respecto al tratamiento estándar; todos los pacientes fueron transferidos al régimen de control estándar de glucemia y el estudio siguió durante 5 años; los resultados del control estricto de la glucemia ya se comentaron en la revisión de novedades de 200937. En la rama de tratamiento de la PA, el ensayo ACCORD-BP38, se aleatorizó a 4.733 pacientes a tratamiento intensivo con un objetivo de PA sistólica < 120 mmHg o tratamiento estándar, con objetivo de < 140 mmHg. El seguimiento medio fue de 4,7 años y después de 1 año la PA media del grupo intensivo era 119,3 mmHg y la del estándar, 133,5 mmHg. Al final del seguimiento no se observaron diferencias significativas en el objetivo primario (infarto de miocardio o ictus no fatales o muerte de origen cardiovascular); únicamente el objetivo secundario preespecificado de ictus fue menor en el grupo intensivo, pero en este también se observaron más efectos secundarios del tratamiento. En la rama de tratamiento de lípidos, ACCORD-Lipid39, el tratamiento combinado de fenofibrato y simvastatina no logró reducir el número de eventos cardiovasculares (infarto e ictus no fatal). Destaca que en el análisis de subgrupos sí se observó beneficio de este tratamiento combinado en los pacientes que tenían lipoproteínas de alta densidad (HDL) bajas y triglicéridos altos. Este dato podría ser relevante, puesto que esta forma de dislipemia es especialmente prevalente en los pacientes con DM, pero también en pacientes con obesidad o síndrome metabólico, y se ha demostrado que predice especialmente la incidencia de infarto agudo de miocardio en la población española40. En la misma línea se enmarcan los resultados del análisis observacional de un subgrupo de 6.400 pacientes diabéticos estadounidenses que habían participado en el estudio INVEST (INternational VErapamil SR-trandolapril STudy)41, que incluyó a más de 22.000 pacientes con HTA y enfermedad coronaria. El estudio original finalizó en 2003, pero se extendió hasta 2008 de forma abierta y los pacientes se dividieron en tres categorías según la PA lograda: estricto, < 130 mmHg; habitual, PA sistólica en 130-140 mmHg, y no controlado, > 140 mmHg. El objetivo primario del estudio (mortalidad por cualquier causa, infarto o ictus no fatales) se observó en el 12,7% de los pacientes del grupo de control estricto, el 12,6% de los del habitual y el 19,8% de los del no controlado, con diferencias significativas del grupo con PA sistólica > 140 mmHg respecto a los otros dos. La mortalidad total tras el seguimiento extendido fue del 22,8% en el grupo estricto frente al 21,8% en el habitual (p = 0,04). De los resultados de los estudios ACCORD e INVEST se puede concluir que en pacientes con HTA y DM, sobre todo con enfermedad cardiovascular establecida, un control muy estricto de la PA sistólica (< 130 mmHg) no se acompaña de mayor beneficio cardiovascular y, de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Europea de HTA, parece sensato el objetivo entre 130 y 139 mmHg. Respecto a la prevención de nuevos casos de DM en pacientes en alto riesgo, destaca la publicación del estudio NAVIGATOR (Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucosa Tolerance Outcomes Research)42, que incluyó a 9.306 pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono (test de sobrecarga oral de glucosa patológico no diagnóstico de DM), glucemia basal entre 95 y 126 mg/dl y al menos un factor de riesgo cardiovascular. Se aleatorizó a los pacientes a tratamiento con placebo o valsartán y los objetivos primarios fueron la aparición de DM o enfermedad cardiovascular, con una media de seguimiento > 6 años. La reducción en los nuevos casos de DM fue el único objetivo que alcanzó significación estadística a favor del tratamiento con valsartán (HR = 0,86; IC del 95%, 0,8-0,92; p < 0,01). Por último, merece la pena actualizar la polémica sobre la seguridad cardiovascular de la rosiglitazona iniciada hace 3 años, a raíz del metaanálisis de Nissen et al43, que aún está vigente. La opinión médica sigue polarizada entre quienes mantienen que el fármaco debe permanecer en el mercado pero con «contraindicaciones resaltadas y estrictas» en los pacientes con DM y ECV y los científicos que mantienen que se debe retirar del mercado debido al incremento de eventos cardiovasculares en los enfermos tratados con él44. El debate se ha mantenido candente durante 2009 y 2010; en este sentido, en julio de 2010 la FDA emitió su informe público, después de una reunión con el //scientific advisory board,// en el que sostiene que el fármaco se puede mantener en el mercado, pero resaltando la contraindicación en pacientes con DM y ECV asociada. El 8 de septiembre el comité de expertos de Reino Unido ha emitido su informe a la Agencia Británica del Medicamento (MHRA) aconsejando su retirada del mercado, decisión que se ha tomado por unanimidad. Tras varias reuniones de la EMA (European Medicines Agency), el 23 de septiembre de 2010 este organismo dictaminó la retirada del mercado de rosiglitazona y sus combinaciones en Europa. El grupo de trabajo de Corazón y Diabetes de la Sociedad Española de Cardiología ha elaborado un documento de consenso en este campo. El control glucémico de los pacientes con insuficiencia cardiaca estable o con cardiopatía isquémica tiene unas características especiales que merecen consideración específica. Hoy en día se desconocen las causas que originan mayor mortalidad en los pacientes que recibieron un control metabólico estricto en los ensayos clínicos, pero las sospechas recaen en las hipoglucemias graves y determinados fármacos o sus combinaciones. De este modo, la elección de un antidiabético oral o de un tipo o pauta de insulina debe fundamentarse en su menor riesgo de producir hipoglucemias y en su mejor perfil de riesgo cardiovascular. Por otro lado, para los objetivos de control es necesario valorar la situación clínica del paciente, sus comorbilidades y su expectativa de vida. En pacientes ancianos, con una reducida expectativa de vida, el control ha de ser menos estricto, son aceptables objetivos de HbA1c más moderados y debe procurarse mantener un grado de control que comporte el menor riesgo posible de hipoglucemias, descompensaciones hiperglucémicas o síntomas cardinales de DM. El futuro del tratamiento del diabético con cardiopatía pasa por aclarar definitivamente cuál es la estrategia farmacológica más segura en estos enfermos; las pautas recomendadas por el Grupo de Trabajo de Corazón y Diabetes se presentan en la figura 845.



**Figura 8.** Algoritmos de tratamiento hipoglucemiante para los pacientes con diabetes mellitus y cardiopatías. HbA : glucohemoglobina; iDPP-4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; SU: sulfonilurea; TZD: tiazolidinediona.
 * Nefropatía**

La nefropatía inducida por contraste es una complicación que puede acarrear consecuencias muy negativas al paciente sometido a un cateterismo cardiaco, sobre todo porque muchas veces pasa inadvertida (aparece a las 48-72 h tras el cateterismo). Identificar a los pacientes que tienen más riesgo de padecerla y obtener estrategias para prevenirla son todo un reto en el mundo de la cardiología intervencionista, cada vez más presente en nuestra práctica habitual. Se han utilizado diversos métodos para evitarla, sin que ninguno haya sido infalible. En un reciente metaanálisis46 se demuestra el papel de la perfusión de bicarbonato sódico previa a la coronariografía, frente a la perfusión de cloruro sódico estándar. En este estudio se analizan siete ensayos clínicos que incluyen a un total de 1.539 pacientes (767 en tratamiento con bicarbonato); se observa una diferencia positiva y estadísticamente significativa a favor del uso de bicarbonato sódico en todos los pacientes para el desarrollo de nefropatía inducida por contraste (tuvieran o no antecedentes de disfunción renal). Dichas diferencias no fueron significativas en el criterio de valoración final clínico (muerte, insuficiencia cardiaca o necesidad de diálisis). Por ello los autores recomiendan, a pesar de las limitaciones del estudio, el uso de bicarbonato sódico solo o asociado a cloruro sódico en pacientes sin contraindicación que van a ser sometidos a cateterismo cardiaco. Respecto a la protección del daño renal asociado a la HTA, hay que destacar la publicación de un subanálisis del estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)47, que evaluó el efecto de las dos estrategias de tratamiento combinado en el desarrollo de insuficiencia renal crónica avanzada, definida como el incremento de los valores de creatinina al doble del nivel basal o desarrollo de insuficiencia renal terminal (FG < 15 ml/min/1,73 m2 o necesidad de diálisis). Como ya se comentó en la revisión del año anterior37, el estudio se suspendió precozmente por la superioridad del tratamiento combinado de IECA y ACA frente a IECA y diuréticos en el objetivo primario; este nuevo subanálisis también demostró la superioridad de la primera combinación en la protección renal. Como se muestra en la figura 9, se observaron diferencias en los objetivos preespecificados a favor del tratamiento combinado de IECA y ACA. Además, se observó un deterioro significativamente menor del FG en los pacientes tratados con la primera combinación (-0,88 ml/min/1,73 m2) respecto a la segunda (-4,22 ml/min/1,73 m2).



**Figura 9.** Incidencia de nuevos casos de insuficiencia renal y/o mortalidad en los pacientes del estudio ACCOMPLISH. ACA: antagonista de los receptores del calcio; HCTZ: hidroclorotiazida; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; IR: insuficiencia renal. Recientemente se ha recomendado la utilización de dosis bajas de antiagregantes como prevención primaria en pacientes con disfunción renal, por el elevado riesgo cardiovascular asociado a esta afección, aunque el beneficio neto no está claramente descrito. El estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment)48 incluyó a 18.597 pacientes, de los que el 19,5% presentaba FG < 60 ml/min/1,73 m2, a los que se aleatorizó a 75 mg/día de aspirina o placebo. Con una media de seguimiento de 3,8 años, se observó mayor reducción en la mortalidad y las complicaciones cardiovasculares cuanto mayor era el FG; concretamente, el 0 y el 9% si FG > 60 ml/min/1,73 m2; el 11 y el 15% con FG 45-59 ml/min/1,73 m2, y el 44 y el 66% si FG < 45 ml/min/1,73 m2, respectivamente. Por el contrario, se observó mayor incidencia de hemorragias cuanto menor era el FG. Por lo tanto, uno de los principales mensajes del estudio es que, cada 1.000 pacientes con FG < 60 ml/min/1,73 m2, el tratamiento con 75 mg/día de aspirina previene 76 eventos cardiovasculares mayores y 54 fallecimientos por causa cardiovascular, a expensas de 27 casos más de hemorragias mayores.

__**ARTÍCULOS PREMIADOS POR LA SECCIÓN DE HIPERTENSIÓN, EL GRUPO DE TRABAJO DE CORAZÓN Y DIABETES Y EL GRUPO CARDIORRENAL**__

«Morbimortalidad cardiovascular y patrones geométricos del ventrículo izquierdo en pacientes hipertensos atendidos en atención primaria»49 presenta los datos del seguimiento a muy largo plazo (> 5 años) de pacientes con HTA reclutados en atención primaria y demuestra que ninguno de los patrones ecocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda tiene valor pronóstico. Sí identificó que la edad y la DM son principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
 * 1.er Premio: mejor artículo publicado en REVISTA ESPAÑOLA** **DE CARDIOLOGÍA**

«Uso de espironolactona o doxazosina en pacientes con hipertensión arterial refractaria»50 demuestra la utilidad del tratamiento con espironolactona o doxazosina en 181 pacientes con HTA resistente, pues consiguió el control de la PA en el 39% de los pacientes tratados con espironolactona y el 23% de los que recibieron doxazosina.
 * Accésit a artículo publicado en REVISTA ESPAÑOLA** **DE CARDIOLOGÍA**





**__ Actualización en cardiopatía isquémica __**

José A. Barrabésa; Vicente Bodíb; Javier Jiménez-Candilc; Antonio Fernández-Ortizd

**a** Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall d''Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España **b** Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario, Universidad de Valencia, INCLIVA, Valencia, España **c** Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España **d** Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, España Rev Esp Cardiol.2011; 64(Supl.1) :50-8

 Este artículo revisa los principales avances publicados durante el año 2010 sobre fisiopatología, prevención, pronóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo con y sin elevación del ST, así como las últimas recomendaciones de práctica clínica.

__**EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA**__


 * Factores de riesgo, progresión e inestabilización de la aterosclerosis**

Varias publicaciones recientes refuerzan el papel de los factores genéticos en el riesgo de cardiopatía isquémica. Así, se han identificado dos variantes genéticas asociadas con la concentración de lipoproteína(a) y el riesgo de enfermedad coronaria1. También se ha descrito una relación lineal entre el número de alelos de riesgo y el riesgo de sufrir cardiopatía isquémica, lo que permitiría un enfoque cuantitativo del riesgo genético2. En varones con enfermedad coronaria, otro estudio ha mostrado que los portadores de dos isotipos del gen de la paraoxonasa 1 —una esterasa antioxidante asociada a las lipoproteínas de alta densidad— que ocasionan pérdida de función de la proteína presentaron durante el seguimiento un incremento significativo de la mortalidad por eventos coronarios3. Varios estudios han subrayado la importancia de la polución ambiental en el desarrollo y la desestabilización de la aterosclerosis. En una cohorte de más de 1 millón de adultos se constató un aumento significativo de la mortalidad cardiovascular asociado al tabaquismo pasivo y la contaminación ambiental4. Analizando datos de varios ensayos clínicos, se ha descrito por primera vez asociación entre la exposición a la polución ambiental y la progresión de la aterosclerosis humana estimada mediante el grosor íntima-media carotídeo5. Por último, la exposición al aire contaminado se ha asociado recientemente con un descenso en la cifra de células progenitoras endoteliales circulantes y un aumento de agregados leucocito-plaqueta6. Respecto a las estrategias antiaterogénicas, se ha subrayado el riesgo inherente al sedentarismo y la obesidad abdominal en adolescentes españoles7 y se ha descrito que la reducción de peso en individuos obesos mediante dieta es capaz de reducir el volumen de la pared carotídea8. Por el contrario, un ensayo clínico que analizaba el efecto del rimonabant, bloqueador del receptor endocannabinoide, en las complicaciones cardiovasculares de pacientes en riesgo se suspendió por un aumento de efectos adversos en el grupo tratado, sin que hasta ese momento hubiera diferencias en el objetivo primario9. Otro estudio constató que la niacina es superior a ezetimiba para reducir el grosor íntima-media carotídeo de pacientes en alto riesgo tratados con estatinas10. Una población de capital importancia en prevención cardiovascular es la diabética. En el estudio ACCORD11, y de acuerdo con otras observaciones12, un tratamiento antihipertensivo intenso encaminado a reducir la presión sistólica por debajo de 120 mmHg no disminuyó los eventos cardiovasculares al año en 4.733 diabéticos tipo 2 en comparación con un objetivo más laxo (< 140 mmHg). Tampoco se observó beneficio al añadir fibratos al tratamiento con estatinas de esos pacientes. El estudio NAVIGATOR aleatorizó, mediante un diseño factorial 2 x 2, a 9.306 pacientes con tolerancia disminuida a la glucosa y enfermedad cardiovascular o factores de riesgo al estimulante de la secreción de insulina nateglinida o placebo y al antagonista del receptor de la angiotensina valsartán (hasta 160 mg/día) o placebo, complementado con un programa de modificación del estilo de vida. Después de 5 años, sólo el valsartán redujo (un 14%) la incidencia de diabetes y ninguno de esos fármacos disminuyó las complicaciones cardiovasculares13. Estos resultados contrastan con el efecto protector del antagonismo del eje renina-angiotensina-aldosterona contra los eventos cardiovasculares observado previamente y podrían explicarse por una dosis insuficiente de valsartán, por un perfil de riesgo de los pacientes relativamente bajo o por el frecuente uso concomitante de otros fármacos protectores13. Un ensayo clínico controlado con placebo analizó el efecto de aspirina (100 mg/día) en la reducción de eventos cardiovasculares mayores en 28.980 sujetos de 50-75 años sin enfermedad vascular conocida pero con un índice tobillo-brazo < 0,95. Tras 8 años de seguimiento, la incidencia de eventos fue similar en ambos grupos14. Si bien estos resultados pueden estar influidos por la inclusión de pacientes con un riesgo demasiado bajo, proporcionan un argumento más a favor de restringir la profilaxis antitrombótica a pacientes con enfermedad vascular conocida o claramente de alto riesgo.


 * Isquemia, reperfusión y remodelado ventricular**

Se sigue identificando dianas terapéuticas contra el daño por isquemia y reperfusión. Así, se ha comunicado una disminución de la muerte celular y del tamaño del infarto mediante la inhibición farmacológica de la fragmentación mitocondrial15. Confirmando observaciones previas en animales, un estudio en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST (IAMCEST) demostró que el condicionamiento isquémico remoto mediante el inflado intermitente de un manguito de presión en un brazo aumenta la cantidad de miocardio rescatado por la angioplastia primaria16. La inhibición de la función plaquetaria17 o la activación de la trombolisis18 también han sido capaces de reducir el tamaño del infarto tras la isquemia transitoria en modelos experimentales o en humanos, lo que sugiere que parte del beneficio del tratamiento antitrombótico o trombolítico en el IAMCEST se obtiene por efectos en la microcirculación. Se han publicado numerosos estudios sobre los mecanismos del remodelado ventricular postinfarto y su potencial modulación. En un estudio, la activación mantenida del receptor de interleucina (IL) 6 y, después, del factor de transcripción STAT-3 se asoció con una actividad inflamatoria persistente y mayor incidencia de rotura cardiaca, insuficiencia cardiaca y muerte después del infarto en ratones19. Estos resultados podrían explicar el peor pronóstico asociado con concentraciones elevadas de IL-6 en pacientes con IAM. La linfocitopenia grave se ha relacionado con un mayor riesgo de obstrucción microvascular20, lo que indica que la inmunidad adaptativa puede desempeñar un papel en la fisiopatología del IAMCEST.


 * TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS**

El valor pronóstico independiente de la puntuación de calcio coronario estimada mediante tomografía computarizada es controvertido. En 6.814 sujetos sin diabetes ni enfermedad cardiovascular conocida, añadiendo la puntuación de calcio a un modelo de predicción de riesgo basado en factores de riesgo tradicionales, se mejoró significativamente la clasificación de riesgo21. Se ha descrito una alta concordancia entre la tomografía computarizada multidetector y la angiografía en la evaluación de los injertos aortocoronarios22. Respecto a la gammagrafía de perfusión miocárdica, un estudio señala que, si la perfusión durante el esfuerzo es normal, se puede prescindir de obtener imágenes en reposo, porque no aportan información pronóstica adicional23. Se ha creado una base de datos española de normalidad de perfusión miocárdica estimada mediante gammagrafía (fig. 1), que debería ser la referencia de normalidad en los estudios gammagráficos de perfusión miocárdica realizados en nuestro medio24.



**Figura 1.** Porcentajes de captación en las nueve regiones de la base de datos española en mujeres (arriba) y varones (abajo). Los datos expresan media ± desviación estándar. (Tomado de Cuberas-Borrós et al .) *p < 0,05 respecto a los valores en reposo. En un estudio reciente, la resonancia magnética cardiaca (RMC) orientó al diagnóstico de miocarditis en casi 2/3 de los pacientes estudiados por sospecha de IAM con coronarias normales25. También se ha descrito el valor pronóstico complementario de los defectos reversibles de perfusión durante la RMC de esfuerzo y la detección de infarto subendocárdico por realce tardío en pacientes estudiados por sospecha de isquemia miocárdica26.


 * TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO**

A pesar de los indudables beneficios del tratamiento con clopidogrel, recientemente se han publicado trabajos sobre la amplia variabilidad en la respuesta inhibitoria plaquetaria con este fármaco. Un estudio mostró que una lenta respuesta a la dosis de carga de clopidogrel predice una menor inhibición tras las primeras 24 h de tratamiento27. El estudio POPULAR analizó la utilidad clínica de los tests de función plaquetaria en 1.069 pacientes tratados con //stent//28. El agregómetro de trasmisión de luz, el VerifyNow y el Plateletworks proporcionaron un moderado valor predictivo para eventos cardiovasculares al año, mientras que las mediciones con PFA-100 o IMPACT-R no tuvieron valor pronóstico alguno, y ninguno predijo el riesgo de sangrado. La Food and Drug Administration (FDA) publicó en marzo de 2010 una nota que alerta sobre la menor eficacia del clopidogrel en pacientes con una variante genética de la enzima CYP2C19 que condiciona una menor capacidad para metabolizarlo; informa sobre la disponibilidad de pruebas para identificar ese polimorfismo y recomienda valorar terapias alternativas en los portadores29. En agosto, un grupo de expertos de la American Heart Association y el American College of Cardiology ha publicado unas recomendaciones30 que se resumen en los siguientes puntos: //a)// hay evidencia sobre la relación entre una escasa respuesta al clopidogrel y el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes; //b)// el impacto clínico de determinados polimorfismos para un determinado individuo y las diferencias entre portadores homocigóticos (aproximadamente el 2% de la población) y heterocigóticos (aproximadamente un 30% de la población) están por determinar; //c)// la información sobre la utilidad clínica de las pruebas de farmacogenética es todavía muy escasa; //d)// por el momento no hay evidencia suficiente para recomendar sistemáticamente ningún test genético o de función plaquetaria; //e)// tampoco disponemos de información sobre los beneficios de este tipo de pruebas utilizadas sistemáticamente en ningún subgrupo de pacientes; //f)// el curso clínico de la mayoría de los pacientes tratados con clopidogrel es bueno, y //g)// en pacientes con alto riesgo o que sufran eventos aun tomando clopidogrel, siempre con un adecuado juicio clínico, se proponen alternativas como la utilización de prasugrel o ticagrelor o, de forma empírica, dosis mayores de clopidogrel o fármacos como el cilostazol o el dipiridamol. La variabilidad de la respuesta al clopidogrel31 y el papel de diferentes polimorfismos en los efectos de los fármacos antitrombóticos32 recientemente han sido objeto de excelentes revisiones. En relación con las alternativas al clopidogrel, se han publicado los resultados en los 13.408 pacientes manejados con intervencionismo coronario del estudio PLATO33. La incidencia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus al año de seguimiento fue menor en los pacientes tratados con ticagrelor que en los tratados con clopidogrel (el 9 y el 10,7%;//hazard ratio// [HR] = 0,84; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,75-0,94; p = 0,0025) con similar incidencia de sangrados (el 11,6 y el 11,5%). Se ha publicado un análisis combinado con los datos de ocho ensayos clínicos que comparan el clopidogrel con los nuevos inhibidores del receptor P2Y12 en el intervencionismo coronario34. En 48.599 pacientes (el 94% con SCA y el 84% tratados con angioplastia), la utilización de los nuevos inhibidores redujo significativamente la mortalidad (//odds ratio// [OR] = 0,83; IC del 95%, 0,75-0,96; p < 0,001). Aunque hubo un incremento en el riesgo de sangrados (OR = 1,23; IC del 95%, 1,04-1,46; p = 0,01), no hubo diferencias en sangrado en los pacientes con IAMCEST (OR = 0,98; IC del 95%, 0,85-1,13; p = 0,76). Este análisis concluye que la utilización de los nuevos inhibidores del receptor P2Y12 reduce la mortalidad tras una angioplastia, y el riesgo/beneficio es especialmente favorable en pacientes con IAMCEST. El aumento de la dosis de clopidogrel, en especial la de carga, se acompaña de una inhibición plaquetaria más rápida y potente que la obtenida con la dosis estándar, por lo que se ha propuesto esta estrategia como alternativa para mejorar su eficacia clínica. En un análisis de los datos del estudio HORIZONS-AMI, una dosis inicial de 600 mg de clopidogrel en pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria se acompañó de una menor incidencia de eventos adversos graves a los 30 días que la dosis de 300 mg, sin asociarse a un mayor riesgo de sangrado35. Sin embargo, los resultados del estudio CURRENT-OASIS 736 no corroboran, al menos de forma inequívoca, el beneficio de doblar la dosis de clopidogrel. En este estudio, se aleatorizó mediante un diseño factorial 2 x 2 a 25.086 pacientes con SCA (el 29% con IAMCEST) a los que se indicó una estrategia invasiva a una dosis doble de clopidogrel (600 mg el primer día, 150 mg/día los 6 días siguientes y 75 mg/día en adelante) o a la dosis estándar (300 mg de carga seguidos de 75 mg/día), así como a una dosis alta (300-325 mg/día) o baja (75-100 mg/día) de aspirina. El objetivo primario (muerte cardiovascular, infarto o ictus a los 30 días) ocurrió con una frecuencia similar en los pacientes asignados a la dosis doble de clopidogrel y en quienes recibieron la dosis estándar (el 4,2 y el 4,4%, respectivamente; HR = 0,94; IC del 95%, 0,83-1,06; p = 0,3), mientras que las hemorragias graves fueron más frecuentes en los primeros (el 2,5 y el 2%; HR = 1,24; IC del 95%, 1,05-1,46; p = 0,01). La dosis doble de clopidogrel se asoció a una menor incidencia de trombosis del //stent// y una reducción nominal del objetivo primario (el 3,9 y el 4,5%; HR = 0,86; IC del 95%, 0,74-0,99; p = 0,039) en los pacientes (69%) tratados con angioplastia tras la aleatorización37. Sin embargo, esta última diferencia no cumplió los criterios de significación estadística preespecificados para el análisis de subgrupos. Con respecto a la aspirina, no hubo diferencias entre los pacientes que recibieron dosis altas o bajas en la incidencia del objetivo primario (el 4,2 y el 4,4%; HR = 0,97; IC del 95%, 0,86-1,09; p = 0,61) ni en la de sangrado grave, aunque las hemorragias leves fueron más frecuentes con las dosis altas. Por un lado, estos resultados confirman que las dosis bajas de aspirina son igual de eficaces y más seguras que las altas en el tratamiento del SCA (aunque debe subrayarse que todos los pacientes recibieron una dosis inicial de al menos 300 mg). Por otro lado, los datos del CURRENT no sustentan el uso generalizado de la dosis doble de clopidogrel en todos los pacientes con SCA pero, como se apunta en el comentario editorial38 que acompaña al artículo, dada la abundante experiencia acumulada sobre la eficacia y la seguridad de una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) y la plausibilidad biológica de un beneficio en este subgrupo, parece razonable utilizar esa dosis de carga elevada en los pacientes en los que se indica una estrategia invasiva urgente, mientras que es dudoso el beneficio de mantener la dosis doble después del cateterismo. También hay novedades sobre la utilidad de los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en la angioplastia primaria. En 1.398 pacientes con IAMCEST, el estudio On-TIME-2 había demostrado una mayor resolución del ST en los tratados con un bolo de tirofibán durante el traslado para la angioplastia primaria que en los no tratados. Recientemente se han publicado los datos clínicos de este estudio (en parte abierto y en parte controlado con placebo), que muestran una reducción significativa de efectos adversos graves a los 30 días y tendencia a menor mortalidad en el grupo tratado39. En relación con este tema, un ensayo clínico ha demostrado un efecto similar de eptifibatida y abciximab en la resolución del ST tras la angioplastia primaria40, lo que concuerda con los resultados de un registro con datos de 11.479 pacientes, en el que la incidencia de muerte o reinfarto al año fue similar con ambos fármacos41.


 * SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST**


 * Guías NICE 2010 para el manejo temprano del síndrome coronario agudo sin elevación del ST**

En 2010 se han publicado las nuevas guías NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) para los síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del ST (SCASEST)42, que actualizan las de 2002. Estas guías siguen una cuidadosa metodología basada en evidencias clínicas, datos económicos, opinión de expertos y preferencia de los pacientes y su entorno, y suelen tener una gran aceptación entre los profesionales dedicados a la asistencia. La tabla 1 resume las medidas que se ha considerado prioritario implementar en esta edición y la figura 2 muestra el algoritmo de manejo del SCASEST según las guías NICE.



**Figura 2.** Esquema de manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST según las guías NICE 2010.


 * Biomarcadores**

El valor pronóstico de incrementos, por pequeños que sean, de la troponina se ha reforzado con la publicación de varios importantes estudios en los que esta se midió por métodos ultrasensibles. En 4.513 pacientes con sospecha de SCASEST, pequeños incrementos, por debajo del punto de corte previo, en la troponina I al ingreso (0,04-0,1 μg/l) se asociaron a un mayor riesgo de muerte o infarto a los 30 días (el 5 y el 2%; p = 0,001) y muerte a los 12 meses (el 6,4 y el 2,4; p = 0,005) respecto a los pacientes con valores de troponina I < 0,04 μg/l43. Estos métodos analíticos de alta sensibilidad permiten detectar más precozmente y a un mayor número de pacientes con lesión miocárdica. Incluso en pacientes con angina estable, se ha demostrado que mínimos incrementos en la troponina predicen un mayor riesgo de muerte cardiovascular e insuficiencia cardiaca44. Estas pequeñas elevaciones de troponina en pacientes con enfermedades distintas del SCA no son falsos positivos, sino que indican la presencia de lesión cardiaca, de causa isquémica o no, y también predicen una evolución adversa en estos pacientes45.


 * Estrategia revascularizadora**

Se ha publicado un metaanálisis de los resultados a 5 años de tres estudios (FRISC-II, ICTUS y RITA-3) que compararon una estrategia invasiva con coronariografía precoz sistemática frente a coronariografía selectiva en pacientes con SCASEST46. A los 5 años, el 14,7% de los pacientes aleatorizados a una estrategia invasiva sistemática presentaron muerte por causa cardiovascular o infarto frente a un 17,9% en la estrategia invasiva selectiva (HR = 0,81; IC del 95%, 0,71-0,93; p = 0,002). En los pacientes con riesgo bajo e intermedio, la estrategia invasiva sistemática redujo la incidencia de muerte cardiovascular o infarto en un 2 y un 3,8%, respectivamente, mientras que en los de alto riesgo esta reducción fue del 11,1%. Por lo tanto, este análisis concluye que la utilización de una estrategia invasiva sistemática en el SCASEST reduce el riesgo de muerte cardiovascular e infarto de miocardio a largo plazo, especialmente en pacientes con alto riesgo. En un estudio realizado en nuestro medio47 en 972 pacientes con SCASEST, aquellos con una fracción de eyección < 50% tuvieron mayor incidencia de muerte o infarto de miocardio tras una mediana de 24 meses de seguimiento (el 49,8 frente al 25,5%). Tras ajustar por otras variables, la estrategia invasiva sistemática se asoció a mayor reducción del riesgo en los pacientes con disfunción sistólica (HR = 0,47; IC del 95%, 0,3-0,75) que en el resto (HR = 0,09; IC del 95%, 0,63-1,29). Aunque con limitaciones, este estudio resalta la trascendencia de medir la función ventricular en la valoración del riesgo de los pacientes con SCASEST. El registro GYSCA48 incluyó a 1.133 pacientes consecutivos ingresados con un SCASEST en 15 hospitales españoles (seis con sala de hemodinámica y nueve sin sala de hemodinámica). El uso de intervenciones clase I (aspirina, clopidogrel, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] y estatinas) fue mayor en los hospitales con hemodinámica, en los que también se revascularizó a más pacientes durante la hospitalización (el 43 frente al 30%; p < 0,01). El número de pacientes que reingresaron fue mayor en los hospitales sin hemodinámica (el 12,8 frente al 2,3%; p < 0,01). Este estudio pone de manifiesto la necesidad de desarrollar estrategias y protocolos comunes entre los hospitales comarcales y las unidades de hemodinámica para facilitar el flujo de pacientes y la aplicación de las recomendaciones de las guías.


 * INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST**


 * Estratificación pronóstica**

El electrocardiograma sigue siendo la técnica diagnóstica más accesible, rentable y decisiva en el manejo de los pacientes con IAMCEST. Aunque en este síndrome toda la atención se ha prestado a la resolución del ascenso del segmento ST, un estudio en 4.729 pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria mostró que la depresión concomitante del segmento ST no resuelta fue un predictor independiente de mortalidad cardiaca a los 90 días49. También se ha descrito50que mínimas elevaciones del segmento ST (media, 1,2 mm) se asocian a una probabilidad de arteria responsable ocluida casi idéntica (el 81 frente al 88%) a la de los pacientes con elevación del ST con criterios de trombolisis (media, 4,8 mm). En una serie de 913 pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria, se ha descrito que el bloqueo de rama (el 13% en rama derecha, el 2% en rama izquierda) se asocia de manera independiente a un peor pronóstico, especialmente si es persistente51. Ha habido contribuciones relevantes acerca del papel de la anemia en el pronóstico del IAMCEST. Un análisis conjunto de los estudios OASIS 5 y 6 (pacientes con SCASEST y IAMCEST) describe una curva de complicaciones en forma de U, con menor riesgo de hemorragia grave, muerte o infarto a los 30 días en pacientes con valores iniciales de hemoglobina entre 10 y 16 g/dl y riesgo elevado en aquellos con valores fuera de ese intervalo52. En otro estudio en pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria, las transfusiones de sangre se asociaron con mayor mortalidad a los 90 días, incluso tras ajustar por otras variables pronósticas y por los predictores de recibir una transfusión, lo que ilustra la complejidad del significado y el manejo de la anemia postinfarto53. Se ha confirmado la utilidad de la extensión de la necrosis mediante RMC como el índice de viabilidad miocárdica más potente para estratificar el riesgo precozmente tras el IAMCEST, superior a la reserva contráctil con dobutamina54. En animales de experimentación sometidos a oclusión transitoria de la arteria descendente anterior y en pacientes con IAMCEST anterior reperfundido analizados con RMC, se detectó la presencia frecuente de una amplia zona en riesgo y pequeñas áreas de necrosis en el ventrículo derecho, lo cual podría tener implicaciones pronósticas y de manejo55.


 * Tratamiento**

Ha habido importantes contribuciones relativas a las estrategias de reperfusión del IAMCEST. Un estudio danés informó que el diagnóstico y la activación del equipo de angioplastia primaria realizados sobre el terreno se acompañan de un tiempo puerta-balón y de una tasa ajustada de complicaciones al año menores que si el diagnóstico se hace en el servicio de urgencias del hospital56. El estudio NORDIS-TEMI incluyó a 266 pacientes con IAMCEST atendidos en el medio rural y con tiempos prolongados de transporte a un centro intervencionista, por lo que se los trató con trombolíticos57. Se aleatorizó a los pacientes a traslado inmediato para coronariografía y angioplastia o a manejo en el centro local con traslado urgente sólo en caso de requerir angioplastia de rescate o por empeoramiento clínico. El traslado inmediato no redujo significativamente la tasa combinada de muerte, reinfarto, ictus o isquemia al año en comparación con el grupo control (el 21 y el 27%; HR = 0,72; IC del 95%, 0,44-1,18; p = 0,19), que era el objetivo primario del estudio, aunque redujo la incidencia de muerte, reinfarto o ictus (el 6 frente al 16%; p = 0,01). En España son cada vez más las áreas con un programa de angioplastia primaria. Aparte de los lógicos beneficios, este tipo de organización conlleva problemas logísticos que autores de nuestro entorno van contestando. Así, dos recientes publicaciones de la red gallega de asistencia al IAMCEST han mostrado que el retorno de los pacientes al hospital de origen tras la angioplastia primaria es seguro58 (fig. 3) y han cuantificado la frecuencia de falsas alarmas en alrededor de un 7%, y algo más si los pacientes provenían de un hospital no intervencionista sin haber sido evaluados por un cardiólogo59.

**Figura 3.** Eventos cardiovasculares en el seguimiento de pacientes devueltos a sus centros de referencia después de la angioplastia primaria y un grupo control que permaneció en el centro intervencionista. ACV: accidente cerebrovascular. (Tomado de Estévez-Loureiro et al58.) En diciembre de 2009, se publicó la actualización de las guías de manejo del IAMCEST del American College of Cardiology y la American Heart Association60. Las novedades más importantes respecto a las guías previas se resumen en la tabla 2.



En cuanto a la terapia celular en el IAMCEST, los resultados a los 5 años del estudio BOOST muestran que la administración de una dosis única intracoronaria de células autólogas de médula ósea no se relacionó con una mejoría a largo plazo de la fracción de eyección ventricular izquierda en pacientes con IAMCEST y función sistólica inicial relativamente conservada61. Estudios básicos recientes han obtenido avances con tratamientos celulares específicos. Así, se ha descrito que las células madre mesenquimales de médula ósea son más efectivas que las hematopoyéticas en reducir el tamaño del infarto y prevenir el remodelado en ratas62. En un modelo de infarto crónico en cerdos enanos, se ha demostrado que la administración percutánea de mioblastos de músculo esquelético en dosis repetidas separadas por intervalos de varias semanas induce una mejoría de la función sistólica más acusada que su administración en dosis única63.


 * PREVENCIÓN SECUNDARIA**


 * Estado del tema y posibilidades de mejora**

Aunque las medidas de prevención secundaria son cruciales para mejorar el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica, son frecuentes los enfermos que tras un SCA no mantienen hábitos de vida saludables64 o no reciben el tratamiento farmacológico óptimo. En un registro estadounidense que analizó a más de 68.000 pacientes con enfermedad cardiovascular, 1/4 no recibía antiagregantes65 y en el estudio canadiense ESP-CAD, sólo 1/3 de pacientes referidos para una coronariografía por angina recibía simultáneamente aspirina, estatinas e IECA66. En nuestro país, y según el registro MASCARA, un grupo de alto riesgo tras un SCA como los pacientes con enfermedad vascular periférica y/o cerebrovascular recibe un tratamiento al alta menos optimizado y menos prescripciones de bloqueadores beta y estatinas67. Para mejorar estos resultados, es indispensable tomar conciencia del problema y realizar un trabajo continuo de control y mejora de la calidad asistencial en el que participen todos los profesionales involucrados en la atención al paciente. Se ha demostrado que la intensificación de la información recibida por los médicos de primaria permite incrementar hasta en un 50% el porcentaje de enfermos correctamente tratados66. La Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología ha desarrollado y recientemente ha puesto a disposición de todos los médicos españoles involucrados en el manejo de pacientes con SCA la base de datos RENACI, una herramienta disponible en internet (www.renaci.es) que incluye los principales parámetros clínicos y asistenciales y puede ser muy útil para el conocimiento y la mejora de la calidad asistencial en el SCA en nuestros hospitales.


 * Intervenciones específicas**

En consonancia con estudios previos, los resultados del ensayo clínico SEARCH mostraron que la administración de suplementos de ácido fólico y vitamina B12 en 12.064 supervivientes a un IAM no disminuyó la incidencia de eventos adversos cardiovasculares tras un seguimiento medio de casi 7 años, a pesar de reducir un 28% los valores de homocisteína68. Este año se ha publicado un interesante trabajo69, resultado de la fusión de dos ensayos clínicos (REAL-LATE y ZEST-LATE), que aporta información relevante sobre la duración óptima de la doble antiagregación después del implante de un//stent// recubierto. Se aleatorizó a 2.701 pacientes que recibieron un //stent// recubierto y no presentaron eventos adversos durante el primer año a recibir aspirina sola (100-200 mg/día) o aspirina más clopidogrel (75 mg/día). Tras un seguimiento medio superior a 19 meses, la incidencia de muerte cardiovascular o infarto no mortal fue sorprendentemente baja y similar en ambos grupos (el 1,2 y el 1,8%; p = 0,18). Es más, hubo tendencia a mayor incidencia de eventos cardiovasculares graves (muerte, infarto o ictus) en el grupo tratado con doble antiagregación (el 3,2 frente al 1,8%; p = 0,05). Dado el particular diseño del estudio, estos datos, aun siendo relevantes, deberán refrendarse en ensayos clínicos con mayor tamaño muestral y seguimiento más prolongado. En un interesante trabajo, se analizó la relación entre el número de sesiones de rehabilitación realizadas después del infarto y el riesgo de complicaciones a los 4 años en 30.161 pacientes de 65 o más años70. El efecto beneficioso (reducción en la incidencia de muerte y reinfarto) de la rehabilitación aumentó con el número de sesiones (de forma lineal en el caso del reinfarto) y fue máximo con 36 o más sesiones.


 * Prevención de la muerte súbita tras un IAM**

Un análisis del estudio MERLIN-TIMI 3671 ha aportado datos muy interesantes sobre la frecuencia y las variables asociadas a la muerte súbita tras un SCASEST. En 6.345 pacientes, la incidencia de muerte súbita al año fue del 2% y se concentró en los primeros 6 meses. En contraste con algunos estudios previos, las taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS) fueron frecuentes en la fase aguda y se relacionaron con la probabilidad de muerte súbita a medio plazo (tabla 3). Sin embargo, sólo las TVNS ocurridas más de 48 h después del SCASEST se asociaron al riesgo de muerte súbita. Aunque esta información es relevante, es dudoso que vaya a traducirse en la recomendación de extender la monitorización electrocardiográfica más allá de 48 h en los pacientes con SCASEST, ya que por el momento no se deriva de estos resultados ningún cambio en la actitud terapéutica.



El desfibrilador automático implantable (DAI) mejora la supervivencia de los pacientes con disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo tras un IAM. Este año, y reforzando evidencias previas, se ha vuelto a constatar que el implante de un DAI precozmente tras un IAM no reduce la mortalidad cardiovascular. En el estudio IRIS72, que incluyó a pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 40% en los primeros 31 días tras un IAM con onda Q y TVNS o taquicardia sinusal al ingreso, la implantación de un DAI no modificó la mortalidad cardiovascular a medio plazo: tras 3 años de seguimiento, los pacientes portadores de DAI presentaron menos muertes súbitas, lo que se vio compensado por un incremento en la mortalidad por insuficiencia cardiaca. Probablemente las causas de muerte tras un infarto tengan una cronología característica que afecta al beneficio esperable del DAI. Así, en los primeros meses, la insuficiencia cardiaca parece ser la causa más frecuente de muerte, mientras que las arritmias ventriculares cobran importancia a partir de los 3-6 meses73. Estos resultados enfatizan la necesidad de detectar nuevos predictores de muerte súbita que permitan seleccionar a los pacientes que más pueden beneficiarse del implante de un DAI tras un IAM, particularmente en aquellos con fracción de eyección (FE) > 35%, que suponen el grueso de la población en riesgo y actualmente quedan fuera de las indicaciones de prevención primaria. En relación con este aspecto, en una serie reciente de 3.276 pacientes supervivientes a un IAM, se identificó la diabetes mellitus tipo 2 como un marcador independiente de riesgo de muerte súbita, especialmente a partir de los 6 meses del infarto73. Tal fue el impacto de la diabetes en esta serie que los pacientes diabéticos con FE > 35% tuvieron prácticamente la misma incidencia de muerte súbita que los no diabéticos con disfunción ventricular moderada o grave (el 4,1 frente al 4,9%). Finalmente, un estudio retrospectivo74 ha puesto de manifiesto la utilidad de la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) para predecir el riesgo de muerte súbita en pacientes con enfermedad coronaria y FE > 35%, independientemente de que fueran revascularizados o no. Este estudio ilustra lo improbable de estratificar eficientemente el riesgo de muerte súbita tras un IAM basándonos casi exclusivamente en la FEVI.



=**__ Actualización en cardiología geriátrica __**=

Óscar Díaz-Castroa; Tomás Datinob; Ramón López-Palopc; Manuel Martínez-Sellésd **a** Servicio de Cardiología, Hospital do Meixoeiro, CHUVI, Vigo, Pontevedra, España **b** Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España **c** Servicio de Cardiología, Hospital Universitario San Juan, San Juan de Alicante, Alicante, España **d** Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España. Departamento de Especialidades Médicas, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España

Rev Esp Cardiol.2011; 64(Supl.1) :3-12 Este artículo revisa las principales novedades publicadas durante 2010 en cuanto a la cardiología geriátrica y se centra en los trabajos que analizan las peculiaridades de los ancianos con insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, valvulopatías y arritmias.

**Palabras clave:** Anciano. Cardiopatía. Cardiología geriátrica


 * INSUFICIENCIA CARDIACA**


 * Epidemiología**

La insuficiencia cardiaca continúa siendo uno de los problemas de salud más importantes en la población anciana, con un aumento tanto de su incidencia como de su prevalencia1,2 relacionado con el incremento de la edad poblacional y la mejor supervivencia lograda en enfermedades como la hipertensión arterial (HTA) o la cardiopatía isquémica, que origina que un gran número de sujetos en riesgo de insuficiencia cardiaca alcance la senectud2. La última actualización de los datos epidemiológicos y estadísticos de la American Heart Association (AHA), publicada en 2010, estima que en Estados Unidos hay aproximadamente 5.800.000 personas con insuficiencia cardiaca, que generan > 1.100.000 ingresos anuales y > 3.400.000 consultas clínicas1. La incidencia poblacional anual a partir de los 65 años casi alcanza el 10%thou y aumenta al 20%thou a partir de los 75 años y al 38%thou a partir de los 85 años (fig. 1). Estos grandes números se traducen en impresionantes costes para la sociedad. Así, en Estados Unidos los costes relacionados con la insuficiencia cardiaca en 2010 se estiman en más de 39.000 millones de dólares1. Aunque la insuficiencia cardiaca es un síndrome multietiológico, en esta última actualización estadística se pone énfasis en el diagnóstico de HTA, que tiene más del 75% de los pacientes. Si bien se ha reducido la mortalidad en aproximadamente un tercio con respecto a la década de los cincuenta, los avances terapéuticos en los últimos años sólo han logrado una ligera mejora en la supervivencia. La mortalidad al año del diagnóstico ronda el 20%, y es más del 40% a los 5 años. En pacientes ancianos se estima que más del 80% de los varones y del 70% de las mujeres habrán fallecido a los 8 años del diagnóstico.



**Figura 1.** Incidencia poblacional anual de nuevos casos de insuficiencia cardiaca a partir de los 65 años. Modificada de Lloyd-Jones et al. Recientemente se ha publicado un análisis sobre la evolución de los ingresos por insuficiencia cardiaca en la última década (de 1993 a 2006), con los datos de un gran número de pacientes ancianos (cerca de 7 millones de hospitalizaciones de la base de Medicare de Estados Unidos)3. La mortalidad hospitalaria se redujo (del 8,5% en 1993 hasta el 4,3% en 2006), así como la duración del ingreso inicial (de 8,8 a 6,3 días). Sin embargo, la mortalidad a los 30 días desde el alta se redujo en menor medida (del 12,8% en 1993 al 10,7% en 2006); a cambio, aumentaron los reingresos en este primer mes del 17,2 al 20,1%3. Asimismo, un mayor número de pacientes fue dado de alta a unidades de cuidados no agudos y menos pacientes fueron dados de alta directamente a su domicilio. En la misma línea, un artículo que analizó los datos de más de 50.000 pacientes (base de Veteranos de Estados Unidos) con una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca4 pone de manifiesto que entre los años 2002 y 2006 la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardiaca permaneció constante (5%thou) y no se observaron diferencias en la media de edad de los pacientes (70 años), pero sí en sus comorbilidades (índice de Charlson = 1,9 en 2006 frente a 1,7 en 2002). Comparado con el 2002, en 2006 se observó una ligera disminución de la duración del ingreso, especialmente de las mortalidades tanto intrahospitalarias como a 1, 3 y 12 meses. Sin embargo, se observó una ligera tendencia hacia un aumento de la tasa de reingresos por insuficiencia cardiaca (tabla 1).


 * Fármacos y riesgo de insuficiencia cardiaca**

Ya en 2003 las sociedades estadounidenses del corazón y de la diabetes habían publicado un documento conjunto donde alertaban del riesgo aumentado de retención de líquidos y aparición de episodios de insuficiencia cardiaca en pacientes tratados con glitazonas. Este año se han publicado los resultados del estudio RECORD, que analiza a 4.447 pacientes (edad 40-75 años) con diabetes mellitus (DM) tipo 2 seguidos durante 5 años5. Los tratados con rosiglitazona presentaron un riesgo de hospitalización o muerte por insuficiencia cardiaca el doble que los tratados con la combinación de metformina y sulfonilurea. Este mismo año se ha publicado un metaanálisis específicamente en población anciana con DM (más de 200.000 ancianos de la base del Medicare; media de edad, 74,4 años) que compara los efectos de la rosiglitazona y la pioglitazona en cuanto al riesgo de insuficiencia cardiaca, ictus, infarto o mortalidad total6; la rosiglitazona aumentaba el riesgo de insuficiencia cardiaca un 25% (//hazard ratio// [HR] = 1,25; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,16-1,34). También se observó un aumento del riesgo de ictus y de la mortalidad total. Tanto la AHA como la ACC publicaron una recomendación de cautela sobre estos fármacos desaconsejando su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III-IV y subrayando la necesidad de vigilancia sobre la aparición de signos o síntomas de insuficiencia cardiaca en el resto de los pacientes.


 * Marcadores**

Recientemente se ha publicado un interesante artículo sobre la relación entre concentración de los marcadores inflamatorios en ancianos sin antecedentes de insuficiencia cardiaca y el riesgo de insuficiencia cardiaca. En 2.610 sujetos (edad > 70 años) incluidos en el Health ABC study y seguidos durante más de 9 años, se observó que valores elevados de interleucina (IL) 6, factor de necrosis tumoral o, en menor medida, proteína C reactiva se asociaban a un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca. La asociación de IL-6 a las variables clínicas mejoraba la capacidad predictiva de un episodio de insuficiencia cardiaca, especialmente insuficiencia cardiaca con FEVI conservada7. En cerca de 3.000 ancianos sin antecedentes de insuficiencia cardiaca incluidos en el Cardiovascular Health Study8, la medición de péptidos natriuréticos y su evolución en el tiempo permitió predecir el riesgo de insuficiencia cardiaca. Los individuos con NT-proBNP en el quintil superior o los que en una nueva determinación a los 2 años presentaron un incremento superior al 25% fueron los que mayor riesgo de insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular presentaron (HR = 2,1 y HR = 1,9, respectivamente).


 * Tratamiento**

Los pacientes ancianos continúan olvidados como población especifica en el diseño de ensayos clínicos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca a pesar de ser los principales afectados por la enfermedad. Se han comunicado pocas novedades en el terreno de la terapéutica de la insuficiencia cardiaca del anciano en 20109. Destacamos los sorprendentes resultados del estudio SHIFT10, a pesar de haberse realizado en individuos con media de edad de 60 años. En ese estudio, se aleatorizó a 6.558 pacientes con insuficiencia cardiaca estable, FEVI < 35% y en ritmo sinusal con FC > 70 lpm a ivabradina o placebo además del tratamiento estándar. Los pacientes con ivabradina presentaron una reducción del objetivo principal (muerte de origen cardiovascular o reingreso por insuficiencia cardiaca) del 18%, especialmente por reducción de los reingresos (el 16 y el 21%). La ivabradina no redujo la mortalidad cardiovascular total, pero sí la producida por insuficiencia cardiaca (HR = 0,74). En el análisis por subgrupos se observa que el beneficio es mayor en los pacientes menores de 65 años, si bien parece que se mantiene a partir de esa edad. Únicamente se informó de más incidencia de bradicardia sintomática (el 5 frente al 1%) y fotopsias (el 3 frente al 1%) en el brazo de ivabradina. Por otro lado, aunque la mala adherencia al tratamiento farmacológico es un conocido predictor de peor pronóstico, no había mucha información sobre la importancia del cumplimiento de medidas no farmacológicas del tratamiento, como las recomendaciones dietéticas, la realización de ejercicio físico moderado o la monitorización domiciliaria del peso a diario. En este sentido, se ha comunicado un análisis de los pacientes del estudio COACH realizado en 830 pacientes (media de edad, 70 años) tras ingresar por insuficiencia cardiaca11. Aunque los pacientes menos cumplidores eran mayores (72 frente a 68 años) y estaban en peor clase funcional, la mayor adherencia a las recomendaciones no farmacológicas (especialmente en lo que se refiere al ejercicio físico regular) se asoció con menor riesgo de muerte o reingreso por insuficiencia cardiaca (HR = 1,4). Ahondando en este tema, recientemente se ha publicado un metaanálisis sobre los programas de gestión de enfermedad en más de 6.600 pacientes ancianos tras un ingreso por insuficiencia cardiaca12. Se muestra una disminución de la mortalidad total (riesgo relativo [RR] = 0,85) y de los reingresos (RR = 0,66) con respecto al manejo habitual. Además, por primera vez se publica que los beneficios de la educación sanitaria en estos pacientes persisten a largo plazo (Estudio DIAL, a 3 años). El grupo de intervención en este estudio (básicamente seguimiento telefónico por una enfermera, permitiéndose el ajuste del tratamiento diurético bajo la supervisión de un cardiólogo) redujo el objetivo combinado (muerte o reingreso) a 1 año (RR = 0,81) y dicho beneficio persistía 3 años (RR = 0,88), especialmente a costa de reducir los reingresos13. El coste estimado para la intervención fue escaso (90 dólares por paciente y año). En años previos se comunicaron datos de encuestas que ponen de manifiesto la importante falta de generalización de las medidas terapéuticas recomendadas por las guías entre la población con insuficiencia cardiaca, especialmente en ancianos. Aunque los motivos aducidos son múltiples, se han publicado este año varias estrategias para mejorar el grado de implementación de los tratamientos. En Estados Unidos, en el estudio IMPROVE-HF14 en cerca de 35.000 pacientes con media de edad de 68 años, se demostró que, mediante herramientas simples (material educacional, //check-lists,//herramientas de apoyo informático para la toma de decisiones, etc.), aumentó de forma significativa el porcentaje de pacientes tratados adecuadamente (fig. 2). En España se han publicado los resultados del estudio OBELICA15, donde un programa formativo con médicos de atención primaria aumentó la prescripción de bloqueadores beta a las dosis máximas toleradas en pacientes ancianos (edad media, 78 años), y ello con tendencia a mejora del pronóstico, si bien ese no era el objetivo del estudio.

**Figura 2.** Uso de las terapias recomendadas en las guías de práctica clínica a 1 y 2 años tras la instauración de un programa formativo. Modificada a partir de los datos del estudio INPROVE-HF. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
 * Estratificación**

La estratificación del pronóstico de los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca es compleja, y en muchas ocasiones está influida por aspectos más allá de los puramente cardiológicos. Debe tenerse en cuenta la muy frecuente coexistencia de comorbilidades. Se ha publicado un estudio prospectivo en 365 pacientes (edad > 65) seguidos durante 1 año16. Mediante una evaluación geriátrica integral, se construyó un «índice pronóstico multidimensional» que incluía variables de estado funcional, cognitivo, comorbilidades, estado nutricional, medicaciones y soporte social. Especialmente en varones, la capacidad discriminativa de dicho índice fue superior a la de otras escalas más utilizadas, como la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), entre otras. En un estudio sobre más de 400 ancianos ingresados por insuficiencia cardiaca, la presencia de síndrome confusional agudo durante la hospitalización (en el 16% de los pacientes) se asoció con un aumento de mortalidad durante el ingreso y del riesgo de reingreso por insuficiencia cardiaca (//odds ratio// [OR] = 4,5)17. En otro estudio con más de 55.000 pacientes ancianos ingresados por insuficiencia cardiaca de la base de Medicare, la presión arterial sistólica elevada al ingreso (incluso cifras > 210 mmHg) se asoció gradual e independientemente de otros factores con menos riesgo de mortalidad a 1 y 12 meses18. La anemia es frecuente (hasta el 40% según las series) en los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca (especialmente si coexiste insuficiencia renal), su origen es multifactorial y el impacto en el pronóstico, claramente negativo. Aunque resulta atractivo pensar que la corrección de la anemia debería resultar en beneficio pronóstico, este aspecto todavía se debate. El uso de suplementos de hierro o análogos de la eritropoyetina parece mejorar al menos los síntomas, pero no la supervivencia19. Seguimos a la espera de los resultados del estudio RED-HF20, aún en fase de reclutamiento. En resumen, la comunidad científica debe asumir que es necesario aumentar la investigación con estudios dirigidos específicamente a pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca. Las previsiones epidemiológicas no son halagüeñas en este grupo poblacional y las extrapolaciones de los beneficios obtenidos con determinados grupos farmacológicos en pacientes jóvenes no siempre son válidas, ya que los ancianos presentan múltiples condicionantes diferentes (comorbilidades, diferente farmacocinética, interacciones por polimedicación, etc.). Sin embargo, hasta que se obtenga información que confirme la eficacia del tratamiento actual en los pacientes ancianos, lo prudente es ofrecer dichas medidas con una adecuada individualización del binomio riesgo/beneficio.


 * CARDIOPATÍA ISQUÉMICA**


 * Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST**

En diciembre de 2009 se publicó la actualización de las guías de actuación americanas en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) y en el intervencionismo coronario21. Como en ocasiones previas, estas guías no consideran, en general, un manejo distinto en los pacientes ancianos. Únicamente recomiendan una reducción de la dosis en el empleo de prasugrel si se considera indicado su uso en el paciente mayor de 75 años (5 mg de mantenimiento, en lugar de 10 mg), por el mayor riesgo hemorrágico, y señalan la falta de evidencia del empleo de dosis de carga de clopidogrel en el anciano en el contexto del SCACEST. Especial mención merece la publicación de unas guías de actuación en la enfermedad coronaria del anciano, fruto del consenso de la Sociedad Francesa de Gerontología y Geriatría y la Sociedad Francesa de Cardiología22, que intentan establecer recomendaciones de actuación en el paciente octogenario con cardiopatía isquémica. Un estudio observacional holandés23, que recoge a 4.506 pacientes tratados con angioplastia primaria entre 1997 y 2007, pone de manifiesto la falta de resultados concluyentes basados en estudios aleatorizados diseñados para comparar la angioplastia primaria con la trombolisis en el anciano. El porcentaje de octogenarios con SCACEST tratados con angioplastia primaria pasó de un 3,5% en 1997 a un 8,8% en 2007, sin observarse cambios en la mortalidad. Los autores comparan los resultados de la angioplastia primaria a 30 días y 1 año entre los pacientes mayores y menores de 80 años, y encuentran una mortalidad significativamente mayor en los ancianos (mortalidad a 30 días, el 21 y el 28% al año, frente al 7,1 y el 9,4% en los pacientes menores de 80 años). En el editorial que acompaña al artículo24, se recomienda individualizar el tratamiento en el paciente anciano y se resalta que los peores resultados observados en la práctica real con la angioplastia primaria en el anciano no deben llevar a evitar su utilización, dado el beneficio observado en la población general y la falta de estudios específicos en mayores de 80 años. En trabajos publicados este año, con pocos pacientes y no controlados, la angioplastia primaria en el octogenario se asocia a menor mortalidad y se señala que es factible por vía radial (si bien el cambio a la vía femoral ocurrió en casi un 30%)25-27. En cualquier caso, en todos los trabajos publicados se manifiesta la mayor mortalidad del paciente anciano, especialmente en el muy anciano28, y se constata la carencia de ensayos clínicos específicamente diseñados para este subgrupo de pacientes.


 * Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST**

Dos revisiones sobre síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST)29,30 y otra sobre fármacos antiplaquetarios en el SCASEST31 hacen especial hincapié en la recomendación de no negar al anciano tratamientos de probada utilidad en la población general, aunque siempre teniendo en cuenta el balance riesgo/beneficio, por la mayor susceptibilidad del paciente mayor a las complicaciones derivadas del tratamiento, especialmente el antitrombótico. En un estudio francés32, hasta un 19% de los pacientes ingresados por SCA muestra un deterioro en su capacidad funcional al alta que se asoció a un peor pronóstico a largo plazo. Un subestudio previamente establecido del ensayo clínico COURAGE33 ha demostrado que, en la población mayor de 65 años, la revascularización coronaria como estrategia inicial en la angina estable no es superior al tratamiento médico óptimo. Aunque no es el objetivo de este trabajo, tanto en el grupo tratado médicamente como en los pacientes revascularizados, la población mayor de 65 años presentó peor pronóstico en todos los eventos analizados (fig. 3).



**Figura 3.** Eventos a 5 años según el grupo de edad y el tratamiento recibido. Estudio COURAGE. ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervencionismo coronario percutáneo. La factibilidad de la revascularización coronaria en el paciente anciano y muy anciano con buenos resultados se ha demostrado en múltiples estudios con anterioridad. En un registro alemán que incluyó a 47.407 pacientes entre 2005 y 2008, el intervencionismo percutáneo en pacientes mayores de 75 años mostró resultados significativamente peores que en pacientes más jóvenes34. La inestabilidad hemodinámica y el SCACEST se asociaron a mayor mortalidad en el anciano sometido a intervencionismo coronario por SCA, mientras que la presencia de complicaciones durante el intervencionismo fue el predictor de peores resultados en los intervenidos por angina estable. En un estudio observacional en 2.766 octogenarios consecutivos revascularizados percutáneamente35, el empleo de bivalirudina se asoció independientemente a una tasa de complicaciones hemorrágicas hospitalarias significativamente menor, que a su vez se asociaron a peor pronóstico a largo plazo. La práctica del alta hospitalaria en el mismo día del intervencionismo coronario se mostró segura en una serie de 212 pacientes mayores de 75 años a pesar del mayoritario empleo del acceso femoral, sin dispositivos de cierre vascular y sin diferencias con la población de menor edad36. En una serie de pacientes octogenarios con enfermedad multivaso tratados percutáneamente, sólo la revascularización incompleta se asoció a peor pronóstico a largo plazo, y se observaron resultados similares a los obtenidos en pacientes más jóvenes37. En un estudio observacional español38, el empleo de //stents// farmacoactivos en pacientes octogenarios de peor perfil clínico y angiográfico permitió obtener al año unos resultados similares a los obtenidos con //stents// convencionales en una población de pacientes octogenarios con menor riesgo de eventos cardiovasculares. El empleo de //stents// farmacoactivos no se asoció a una tasa significativamente mayor de eventos hemorrágicos a largo plazo o trombosis tardías del //stent.//


 * Revascularización quirúrgica**

El tipo de revascularización ideal para el paciente anciano (percutánea o quirúrgica) no se ha analizado adecuadamente. Un estudio observacional39, que incluyó a 211 pacientes mayores de 75 años con enfermedad significativa del tronco común izquierdo, no mostró diferencias significativas al año de seguimiento en función de que la revascularización fuera percutánea (con //stents// farmacoactivos) o quirúrgica. En los casos //a priori// más desfavorables para la cirugía (mayor EuroSCORE, más edad, etc.), la revascularización percutánea mostró mejores resultados. Un trabajo basado en el registro estadounidense NIS (Nationwide Inpatient Sample) del año 200440, que incluyó a 5.731 pacientes mayores de 80 años con cirugía de revascularización coronaria sola, mostró una mortalidad hospitalaria del 7%. Los predictores independientes de mortalidad hospitalaria fueron: la edad avanzada, el sexo femenino, el índice Deyo (una modificación del índice Charlson), la raza distinta de la blanca y el ingreso desde urgencias (tabla 2). Aunque la mortalidad hospitalaria fue asumible, sólo se dio de alta de forma convencional al 21% de los pacientes. El resto precisó rehabilitación, asistencia domiciliaria u otras medidas condicionadas por el deterioro funcional secundario a la intervención quirúrgica. Otros estudios de menor tamaño mostraron resultados dispares41,42.



El debate sobre la necesidad de realizar una revascularización completa en el paciente anciano se analizó en un estudio observacional que incluyó a 580 pacientes entre 80 y 94 años43. La revascularización incompleta se asoció a mayor mortalidad hospitalaria y a largo plazo, sin que la completa se asociara a más complicaciones tras el procedimiento (fig. 4).



**Figura 4.** Eventos hospitalarios en pacientes octogenarios según el tipo de revascularización quirúrgica realizada. ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.
 * VALVULOPATÍAS**

El principal interés científico en el último año respecto a la patología valvular sigue siendo el tratamiento de la estenosis aórtica, especialmente su tratamiento mediante catéter. La incidencia de la valvulopatía significativa en el anciano es alta, si bien se conoce poco su repercusión real en el pronóstico y la capacidad funcional. En un estudio poblacional llevado a cabo en nonagenarios con un porcentaje de valvulopatía grave del 71%, esta no se asoció a un deterioro en su calidad de vida44.


 * Estenosis aórtica**

La mayoría de las series publicadas que analizan los resultados del implante transcatéter de prótesis aórticas tienen un alto porcentaje de ancianos o con medias de edad > 80 años45,46, con mortalidad a 30 días < 10% a pesar de tratarse de pacientes en alto riesgo. En el último año se han publicado varias series de registros quirúrgicos que indican que, si la realizan equipos experimentados, es posible la sustitución valvular en octogenarios con mortalidades claramente inferiores a las predichas47-49. En un estudio estadounidense que incluyó a 261 octogenarios47, la mortalidad de la sustitución valvular aórtica sola a 30 días fue del 5,5% (el 6,9% combinada con revascularización). Cifras similares se observaron en otro estudio estadounidense en 674 pacientes mayores de 80 años (fig. 5)48. En un estudio alemán con unas cifras mayores de mortalidad, la edad mayor de 85 años, la disfunción ventricular y un índice de masa corporal < 24 fueron los factores asociados a mayor mortalidad49. Según los resultados de un estudio español en pacientes seleccionados, la sustitución valvular aórtica en ancianos se sigue de una calidad de vida similar a la de la población general de la misma edad50.



**Figura 5.** Mortalidad hospitalaria y mediana de supervivencia (años) en pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica (SVAo) según el grupo de edad. A pesar de los múltiples registros publicados, no existen estudios aleatorizados que comparen las tres modalidades de tratamiento en el paciente anciano (sustitución quirúrgica, mediante catéter o tratamiento conservador). El estudio español PEGASO, también observacional pero con un gran número de pacientes, se encuentra en la fase de seguimiento. Sus primeros resultados se han comunicado en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (Estocolmo, 2010)51. Tras su finalización se obtendrán datos interesantes a este respecto.


 * ARRITMIAS**


 * Fibrilación auricular**

//Tratamiento antitrombótico// En este apartado se han producido las mayores novedades. Según los datos del registro Euro Heart Survey sobre pacientes con fibrilación auricular (FA), se ha establecido que la edad es un factor de riesgo de embolia más importante de lo que se consideraba previamente52. Así, establecen una nueva escala de riesgo denominada CHA2DS2-VASc (tablas 3 y 4), en función de la cual los pacientes con FA y edad ≥ 75 años deben ser anticoagulados, y en los de 65-74 años basta con que tengan un solo factor de riesgo para indicar anticoagulación (fig. 6). Tal es la trascendencia de estos datos que las nuevas guías sobre FA de la Sociedad Europea de Cardiología53 recomiendan este algoritmo en lugar del CHADS2, a diferencia de las guías previas54, que recomendaban la presencia de al menos otro factor de riesgo de embolias en pacientes de edad ≥ 75 años para indicar anticoagulación. En definitiva, en la toma de decisiones diaria, es muy importante tener presente que la edad es realmente una variable continua y que, a pesar de que las escalas utilizan puntos de corte arbitrarios, a mayor edad, mayor riesgo embólico55.





**Figura 6.** Esquema sobre el tratamiento antitrombótico en pacientes ancianos con fibrilación auricular. A pesar de estas recomendaciones, muchos médicos prefieren no indicar anticoagulación en pacientes octogenarios debido al incremento del riesgo hemorrágico. También según datos del Euro Heart Survey, se ha establecido una nueva escala de riesgo hemorrágico, denominada HAS-BLED (tabla 5)56, que también se ha incorporado como la recomendada en las nuevas Guías de FA. Así, se debe evaluar individualmente a los sujetos con un valor ≥ 3 en esta escala para decidir si usar anticoagulantes o antiagregantes.

De todas maneras, la mayor revolución en este aspecto se produce con el desarrollo de nuevos anticoagulantes que no requieren controles analíticos periódicos y podrían tener un perfil de seguridad mejor que los inhibidores de la vitamina K. Entre los inhibidores directos de la trombina por vía oral, el más estudiado es el dabigatrán. Se conocen los datos del estudio RE-LY57. En la figura 7 se muestran los datos preliminares del subanálisis de este estudio en función de la edad (datos no publicados facilitados por Boehringer-Ingelheim). No hubo interacción entre la edad y el beneficio obtenido con ambas dosis de dabigatrán en el objetivo primario (presencia de ictus o embolia sistémica). Sin embargo, sí hubo interacción entre la edad y la presencia de sangrado mayor, lo cual atenuó el efecto beneficioso del fármaco a mayor edad. Así, en pacientes menores de 65 años, el dabigatrán redujo el riesgo de sangrado mayor en comparación con la warfarina (el 0,71, el 0,79 y el 2,27% anual para dabigatrán 110, 150 y warfarina, respectivamente); sin embargo, en pacientes de edad ≥ 75 años, la tasa de sangrado mayor fue similar con la dosis de 110 mg y superior con la de 150 mg, en comparación con warfarina (el 4,17, el 4,81 y el 4,09% anual con dabigatrán 110, 150 y warfarina, respectivamente). No hubo interacción entre la edad y la presencia de hemorragia intracraneal; en sujetos de edad ≥ 75 años se observaron unas tasas de hemorragia intracraneal del 0,2, el 0,14 y el 0,47% anual para dabigatrán 110, 150 y warfarina, respectivamente (p < 0,05 para ambas dosis en comparación con warfarina).

**Figura 7.** Riesgo relativo del objetivo primario, sangrado mayor y hemorragia intracraneal en el estudio RE-LY en función de la edad. El otro grupo de anticoagulantes orales en desarrollo son los inhibidores directos del factor Xa de la coagulación (apixabán, betrixabán, rivaroxabán, etc.). Este año se presentaron los primeros resultados del estudio AVERROES58, que incluyó a pacientes con FA y riesgo embólico, pero considerados no susceptibles de tratamiento con warfarina y aleatorizados a recibir aspirina o apixabán. El objetivo primario (ictus o embolia sistémica) ocurrió en un 4% anual en el grupo tratado con aspirina frente al 1,7% anual en los que recibieron apixabán (HR = 0,43; IC del 95%, 0,3-0,62; p < 0,001), sin que hubiese diferencias en la tasa de hemorragias. Por el momento, no se han comunicado los datos en relación con la edad de los pacientes, aunque el futuro es prometedor. //Control del ritmo o de la respuesta ventricular// En 2002 los estudios AFFIRM y RACE objetivaron que, con el tratamiento disponible en ese momento, el control del ritmo no era superior al control de la respuesta ventricular en pacientes con FA. El estudio RACE II, publicado este año59, valoró en 614 pacientes (edad media, 68 años) si realizar un estricto control de la respuesta ventricular (FC < 80 en reposo y < 110 con ejercicio) es mejor que un control menos estricto (FC < 110 en reposo). No hubo diferencias entre los dos grupos. En cuanto a la estrategia de control del ritmo, no se han publicado subanálisis en relación con la edad sobre los estudios de drone-darona. Respecto a la ablación, un pequeño estudio analizó si había diferencias en las recurrencias de FA tras ablación circunferencial de venas pulmonares según la edad en 350 pacientes consecutivos60. Aunque sólo 60 pacientes tenían 65 o más años, la edad se relacionó de forma independiente con una mayor tasa de recurrencias. //Otros estudios sobre fibrilación auricular// En REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA destaca la publicación de un estudio iraní que analiza a 15.580 sujetos sometidos a cirugía cardiaca (revascularización coronaria o cirugía valvular), en el que la edad > 60 años incrementó significativamente el riesgo de FA postoperatoria61, hecho que se relaciona con peor supervivencia en el seguimiento62,63. Por último, cabe mencionar un registro de 1.028 pacientes hipertensos con edad ≥ 65, evaluados ambulatoriamente para establecer la incidencia de FA64. Presentó FA el 10,3% (algo menos que lo observado en la mayoría de los estudios), y la edad era un factor asociado. //Desfibrilador automático implantable// No se han publicado nuevos ensayos clínicos sobre el uso de desfibriladores automáticos implantables (DAI) en ancianos este año. En cambio, podemos destacar algunos nuevos datos sobre el uso de DAI en la práctica clínica diaria, que realmente refuerzan lo ya comentado en revisiones previas. Destaca un estudio diseñado para valorar si el uso de DAI en prevención primaria es coste-eficaz independientemente de la edad y de las comorbilidades65. Se incluyó a 965 pacientes consecutivos (media de edad, 67 años; 269 con edad ≥ 75 años) evaluados ambulatoriamente, con FEVI ≤ 35%. En 494 pacientes, el médico responsable decidió implantar un DAI. El DAI alargó la supervivencia y resultó coste/eficaz independientemente de la edad, siendo incluso más beneficioso en los de edad ≥ 75 años. También se redujo la mortalidad en el seguimiento independientemente de las comorbilidades del paciente, aunque el coste/beneficio se redujo en los más comórbidos. En este sentido, la presencia de insuficiencia renal parece ser una variable a tener muy en cuenta. Así, en un meta-análisis reciente sobre 11 estudios observacionales, la supervivencia tras implante de DAI se redujo significativamente en pacientes con insuficiencia renal66. Al combinar las variables edad y función renal, se puede establecer un modelo predictivo muy interesante (tabla 6) que determina si es razonable implantar el DAI o no67.

En otro registro de 199 pacientes de 70 o más años a los que se implantó DAI, se observó que los pacientes octogenarios no presentaron más complicaciones en el implante y, aunque tenían en el ECG previo al implante más frecuentemente FA y bloqueo de rama izquierda, no se aumentaron las descargas, apropiadas o no, en el seguimiento68.


 * Taquicardia ventricular**

En los últimos años se ha demostrado de forma constante que la ablación con catéter reduce las recurrencias en pacientes con taquicardia ventricular en distintos contextos clínicos. En ancianos, es frecuente considerar que los riesgos de la técnica son mayores, sobre todo en pacientes con comorbilidad, aunque los datos son escasos. En cuanto a la ablación de sustrato en pacientes portadores de DAI, se han publicado recientemente dos estudios aleatorizados de gran interés. El primero es el estudio SMASH-VT69, que aleatorizó a 128 pacientes con infarto de miocardio crónico e indicación de DAI en prevención secundaria a recibir DAI y ablación de sustrato o sólo implantación de DAI. La estrategia basada en la ablación mostró menos terapias del DAI en el seguimiento. En el análisis por subgrupos de edad, los mayores de 70 años obtuvieron incluso más beneficio. El segundo es el estudio VTACH70, con un diseño similar salvo por el hecho de que eran pacientes con taquicardia ventricular estable. La ablación redujo los eventos en el seguimiento. En este caso la media de edad era 66 años y no se ha comunicado un análisis por subgrupos de edad. Se ha presentado un registro prospectivo, realizado en Estados Unidos, que compara los resultados de la ablación de 285 taquicardias ventriculares postinfarto refractarias a antiarrítmicos en pacientes de 75 o más años (n = 72) con los de edad inferior (n = 213)71. No se observaron diferencias significativas en la eficacia aguda ni en el seguimiento entre los dos grupos etarios. También destaca que tampoco hubo diferencias en la incidencia de complicaciones graves ni en la mortalidad periprocedimiento. Dado que el acceso vascular suele ser más complejo en el paciente anciano, merece la pena señalar que, en esta serie, en los pacientes de edad ≥ 75 años (25%) se optó por utilizar un abordaje transeptal con mayor frecuencia que en los pacientes más jóvenes (el 11%; p = 0,004). Los autores concluyen que la edad como factor aislado no debe afectar a la indicación de estos procedimientos. También este año se ha publicado una serie española con 33 pacientes consecutivos de edad ≥ 75 años con cardiopatía estructural, a los que se realizó ablación de taquicardia ventricular con resultados similares72. Sin embargo, en otra publicación en la que se realizó ablación de taquicardia ventricular a 208 sujetos, la edad se relacionó con más mortalidad en el seguimiento73. Esto es lógico, ya que en general la supervivencia de pacientes con cardiopatía es menor cuanto mayor es la edad del paciente. En conjunto, se puede concluir que la ablación con catéter para el tratamiento de taquicardias ventriculares en pacientes ancianos ofrece buenos resultados, con una tasa de complicaciones similar a la de pacientes más jóvenes. Por lo tanto, puede considerarse una alternativa válida para el tratamiento de pacientes ancianos adecuadamente seleccionados, en centr os con amplia experiencia en la técnica.